LONDON (IT BOLTWISE) – Privatversicherte bringen Arztpraxen in Deutschland laut WIP-Jahresbericht 2024 jährlich einen Mehrumsatz von 8,76 Milliarden Euro. Verglichen mit einer reinen Abrechnung nach EBM liegen die erzielten Einnahmen deutlich höher. Gleichzeitig zeigen die Daten teils schnellere Facharztzugänge für PKV-Versicherte. Das wirft Fragen auf, wie sich das duale System künftig auf Versorgungstempo und Erstattungspraxis auswirkt.
Die Debatte um GKV und PKV bleibt in Deutschland nicht nur eine Frage von Beiträgen und Leistungen, sondern vor allem eine Frage der Ökonomie in den Praxen. Denn wo Privatpatienten in der Termin- und Abrechnungsstruktur einen höheren Anteil haben, spiegeln sich die Effekte oft unmittelbar in der Umsatzrechnung: In den von der Branche ausgewerteten Daten wird der Mehrumsatz beziffert, den Privatversicherte den Arztpraxen jährlich zuführen. Auf dieser Basis lässt sich genauer nachvollziehen, warum das duale System in vielen Regionen als zweigleisig wahrgenommen wird – im Alltag der Versicherten, aber auch im Alltag der Leistungserbringer.
Laut WIP-Jahresbericht 2024 liegt der Mehrumsatz bei 8,76 Milliarden Euro pro Jahr. Im ambulanten Bereich werden für 2024 GKV-Ausgaben von 55,43 Milliarden Euro genannt, während die korrespondierenden Ausgaben der PKV bei 15,43 Milliarden Euro liegen. Der Vergleich zeigt zudem eine Honorardifferenz, die entsteht, wenn man die Leistungen für Privatversicherte rein nach den Sätzen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abbildet: In diesem Rechenmodell würden die Einnahmen lediglich 6,66 Milliarden Euro betragen. Für die Praxis bedeutet das nicht nur abstrakte Verteilungsfragen, sondern eine spürbare Planungsgrundlage, etwa wenn Personal, Praxisinvestitionen und Terminorganisation an erwartbare Erlöse gekoppelt werden.
Besonders deutlich wird die Spreizung, wenn man die Struktur der Versichertenanteile und die Verteilung der ambulanten Ausgaben zusammen betrachtet. Obwohl der Anteil der PKV-Versicherten an der Gesamtbevölkerung bei 10,5 % liegt, entfallen auf diese Gruppe 21,8 % der ambulanten Arztausgaben. Im Krankenhauskontext liegt der Anteil dagegen mit 11,6 % näher am Bevölkerungsanteil. Solche Relationen erklären, warum sich Facharztpraxen in der Wahrnehmung der Versicherten und in ihrer eigenen betriebswirtschaftlichen Realität teils unterscheiden: Die Erlöswirkung von Privatpatienten ist nicht gleichmäßig, sondern hängt stark von Fachrichtung und regionaler Patientenstruktur ab.
Auch die Umsatzstruktur in der Praxis ist dabei kein Einheitsbild. Für eine Durchschnittspraxis werden jährliche Einnahmen von 854.000 Euro genannt, wobei 589.000 Euro auf Kassen- und 231.000 Euro auf Privatpatienten entfallen; gleichzeitig wird der durchschnittliche Reinertrag mit 338.000 Euro beziffert. Die Fachrichtungsspreizung fällt in den genannten Daten besonders auf: Dermatologen erzielen 52,3 % ihres Umsatzes über Privatpatienten, Orthopäden 47,2 %, während Hausärzte nur 12,8 % Privatanteil aufweisen. Parallel zu den finanziellen Effekten werden auch Versorgungsgeschwindigkeiten gegenübergestellt: In Auswertungen für 2017 und 2018 warteten GKV-Versicherte im Schnitt 25 Tage auf einen Facharzttermin, PKV-Versicherte bereits nach 12 Tagen. Jüngere Erhebungen unter Kassenpatienten zeigen dabei ein gemischtes Bild – ein Teil erhält Termine in sehr kurzer Zeit, gleichzeitig warten andere deutlich länger; bei Hausärzten bekommen laut den Angaben drei Viertel innerhalb von drei Tagen einen Termin.
Auf der politischen Ebene gilt der Grundsatz „doppelt statt einheitlich“ weiterhin als Leitlinie. Die Bundesregierung halte am dualen System aus GKV und PKV fest; zugleich wird in der Diskussion um Gerechtigkeit häufig argumentiert, dass das Nebeneinander vor allem Wartezeiten adressieren müsse. Eine Bürgerversicherung ist den vorliegenden Angaben zufolge derzeit nicht beschlossen. In der Koalitionsvereinbarung wird jedoch festgehalten, dass Entscheidungen innerhalb der GKV künftig wirkungsgleich auf die PKV übertragen werden sollen – ein Ansatz, der vor allem die rechtliche und finanzielle Logik vereinheitlichen soll, aber im Detail regelmäßig auf die Frage hinausläuft, wie schnell sich solche Änderungen auf Praxisbudgets und Terminstrukturen auswirken.
Konkreter wird es bei den Regelgrößen für den Marktzugang zur PKV und bei den Vergütungsspielräumen. Für 2026 wird die Versicherungspflichtgrenze mit 77.400 Euro brutto jährlich beziehungsweise 6.450 Euro monatlich beschrieben. Außerdem steigt die Zahl der Privatversicherten inklusive Zusatzversicherungen den Daten zufolge bereits 2025 auf 40,8 Millionen Personen. Damit wächst auch die Bedeutung der ambulanten Erlösstruktur, die wiederum die Verhandlungsposition in der Versorgung bestimmt: Wenn größere Patientengruppen in bestimmten Fachrichtungen schneller Termine erhalten, verändert das auch die Planbarkeit für Praxisteams und die Fähigkeit, Kapazitäten in der Sprechstunde umzuschichten.
Abseits der Terminfrage liegt ein weiterer Schwerpunkt der aktuellen Debatte in der Hilfsmittelversorgung. Die Zahlen und Fallbeschreibungen machen deutlich, dass sich Erstattungslogiken zwischen GKV und PKV nicht nur in Tarifdetails, sondern auch in der grundsätzlichen Einordnung unterscheiden: Gesetzliche Krankenkassen lehnen Kostenübernahmen für spezielle Produkte häufig ab, wenn sie als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens eingestuft werden. Ein Beispiel ist ein Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 25. Februar 2013 (AZ: S 14 KR 379/12), in dem die Klage eines Patienten mit spastischer Tetraparese auf Übernahme der Kosten für ein serienmäßiges Tandem-Fahrrad abgewiesen wurde – mit der Begründung, es handle sich um einen Gebrauchsgegenstand. Das Bundessozialgericht habe zuvor klargestellt, dass Ausnahmen vor allem für Geräte gelten, die speziell für behinderte Menschen gefertigt wurden und keine Serienmodelle darstellen.
Der praktische Effekt solcher Kriterien zeigt sich auch bei anderen Hilfsmitteln, etwa bei CPAP-Kissen für Schlafapnoe-Patienten. Hier wird beschrieben, dass diese Kissen oft über keine eigene Hilfsmittelnummer verfügen und nicht im Hilfsmittelverzeichnis der GKV gelistet sind; Krankenkassen stufen sie dann häufig als Komfortprodukte ein. Eine Erstattung erfolgt für GKV-Versicherte meist nur über Einzelfallentscheidungen bei nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit; zusätzlich gilt eine gesetzliche Zuzahlung von 10 % des Preises. Private Kassen leisten dagegen je nach Tarif und offenem Hilfsmittelkatalog häufig umfassender. Für die Versorgung bedeutet das: Selbst wenn medizinische Indikationen ähnlich sind, kann die Systemlogik die tatsächliche Versorgungsgeschwindigkeit und die Kostentragung spürbar beeinflussen – und damit auch die wirtschaftliche Realität der Anbieter.
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