LONDON (IT BOLTWISE) – Die US-Fachgesellschaft ACOG hat ihre aktualisierten Leitlinien zur Menopausen-Behandlung veröffentlicht. Sie empfiehlt Hormonersatztherapie (MHT) besonders stark bei vasomotorischen Beschwerden und schlafbezogenen Symptomen. Für Personen, die keine Hormone nutzen können oder wollen, nennt ACOG auch nicht-hormonelle Optionen wie SSRIs, SNRIs sowie Neurokinin-Rezeptorantagonisten. Zusätzlich rücken die Empfehlungen die Frage nach dem idealen Einstiegszeitpunkt der Therapie sowie versorgungsbezogene Ungleichheiten stärker in den Fokus.
Mit den neuen Empfehlungen setzt die American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) einen klaren Schwerpunkt: Menopause-Beschwerden sollen nicht länger als unvermeidliche Begleiterscheinung abgetan werden, sondern nach Symptomprofil, Risikokonstellation und persönlicher Präferenz behandelt werden. Die Leitlinien ordnen vasomotorische Symptome (VMS) wie Hitzewallungen und Nachtschweiß sowie deren Auswirkungen auf Schlaf und Stimmung in eine evidenzbasierte Behandlungslogik ein. Laut den in den Empfehlungen zitierten Daten berichten zwischen 50% und 92% der Menschen in der Menopause VMS, während etwa 16% bis 66% über menopaubedingte Schlafprobleme klagen. Noch deutlicher wird die psychische Dimension: Mehr als ein Drittel der perimenopausalen und postmenopausalen Personen berichten depressive Symptome.
Technisch betrachtet liegt der Kern der Aktualisierung in der Differenzierung nach Wirksamkeit, Nebenwirkungsprofil und dem Zusammenspiel von Therapieformen. Bei Personen, die Hormone nutzen können, empfiehlt ACOG die Menopausen-Hormonersatztherapie (MHT) mit Östrogen plus Gestagen; Personen ohne Gebärmutter sollen dagegen Östrogen allein erhalten. Als Alternative wird zudem eine kombinierte Option aus konjugiertem Östrogen und Bazedoxifen genannt, wenn die Behandlung auf diese Weise umgesetzt werden soll. Für die konkrete Effektstärke verweist ACOG auf eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2021: Östrogentherapie, ob mit oder ohne Gestagene, senkt Frequenz und Intensität von VMS signifikant gegenüber Placebo oder keiner Behandlung. Ergänzend ordnet die Leitlinie ein Ergebnis aus einer Meta-Analyse von 2017 ein, nach der transdermales Estradiol kombiniert mit einem Gestagen bei der Reduktion von VMS-Intervallen besonders wirksam gewesen sein soll.
Beim Thema Schlaf rückt ACOG neben den klassischen VMS-Effekten auch die indirekte Wirkung über die Schlafqualität in den Vordergrund. In einer systematischen Übersicht mit Meta-Analyse aus dem Jahr 2022, die in den Empfehlungen aufgegriffen wird, wird MHT mit einer verbesserten, selbst berichteten Schlafqualität in Verbindung gebracht. Besonders auffällig: Transdermale Therapien zeigen dabei in mehreren Auswertungen „einige der größten Effekte“. Praktisch bedeutet das für die klinische Umsetzung, dass nicht nur die Substanzklasse zählt, sondern auch die Applikationsform. Denn transdermale Verfahren werden häufig gewählt, wenn man eine möglichst gleichmäßige Wirkstoffzufuhr anstrebt und zugleich bestehende Risikofaktoren mitberücksichtigen muss.
Ein weiterer Schwerpunkt betrifft den Zeitpunkt des Therapiebeginns und die gemeinsame Entscheidungsfindung. ACOG empfiehlt, mit der MHT vor dem 60. Lebensjahr zu starten oder innerhalb von 10 Jahren nach Beginn der natürlichen Menopause. Der Leitlinienansatz ist dabei explizit „shared decision making“: Ob und wann eine Behandlung begonnen wird, soll sich aus dem Gespräch über konkrete Symptome sowie Nutzen und Risiken ergeben. In dieses Abwägungsmodell fließen u. a. das Alter, die medizinische Vorgeschichte sowie Basisrisiken für kardiovaskuläre Erkrankungen, Brustkrebs und venöse Thromboembolien (VTE) ein. Daneben spielen individuelle Behandlungsziele eine Rolle, etwa ob Schlaf, Stimmung oder die Reduktion von Hitzewallungen im Vordergrund stehen.
Dass es in der Versorgung bislang nicht überall gleich gut läuft, adressiert ACOG ebenfalls. Die Leitlinie greift die Erkenntnis auf, dass Faktoren wie Rasse, Kultur, sozioökonomischer Status, Geschlechtsidentität und sexuelle Orientierung Einfluss darauf haben können, wie stark Menopause-Beschwerden wahrgenommen und wie konsequent Versorgung organisiert wird. Bezug wird dabei unter anderem auf die SWAN-Studie genommen: Schwarze Frauen berichteten mehr Menopausensymptome als weiße Frauen, wurden aber weniger häufig dafür behandelt. Bruce Pier, MD, klinischer Professor und Associate Fellowship Director an der University of North Carolina, beschreibt das Ziel der Aktualisierung so: „In recent years, misconceptions about the risks of hormone therapy have been widespread, which has made some clinicians reluctant to prescribe it and some patients hesitant to use it, “ sagt er. „This guidance offers a comprehensive review of the evidence to support individualized counseling and shared decision making. Our hope is that it clears up those misconceptions and expands access to treatment.“
Für Personen, die Hormone nicht anwenden wollen oder nicht anwenden können, stellt ACOG ein klar strukturiertes Alternativ-Portfolio bereit. Bei VMS nennt die Leitlinie insbesondere SSRIs und SNRIs als stark empfohlene Optionen. Unter den Antidepressiva ist Paroxetin dabei das einzige Präparat, das laut ACOG von der US-Arzneimittelzulassung für die Behandlung von VMS zugelassen ist. Zusätzlich empfiehlt ACOG Neurokinin-Rezeptorantagonisten stark gegen VMS und schlafbezogene vasomotorische Beschwerden. Zwei Wirkstoffe sind dafür bereits zugelassen: Fezolinetant (Veozah) erhielt die Zulassung 2023, elinzanetant (LYNKUET) folgte 2025 für moderate bis schwere VMS. Als weitere nicht-hormonelle Option, die ACOG nur konditionell empfiehlt, wird Gabapentin genannt. Für depressive Symptome hält die Leitlinie dagegen fest, dass die Datenlage nicht ausreicht, um für oder gegen Östrogen-Gestagen- bzw. Östrogen-allein-MHT zur Behandlung menopaubedingter Depression zu plädieren. Wer die diagnostischen Kriterien einer Major Depression (MDD) erfüllt oder bei der Depression im Vordergrund steht, soll nach den allgemeinen Leitlinien zur Depressionsbehandlung versorgt werden, etwa mit Psychotherapie, einschließlich kognitiver Verhaltenstherapie (CBT), oder Antidepressiva.
Auch ohne Medikamente erweitert ACOG den Behandlungskorridor, allerdings überwiegend als „konditionell empfohlen“. Zu den nichtpharmakologischen Optionen zählen CBT, mindfulnessbasierte Interventionen, regelmäßige Bewegung, klinische Hypnose und Akupunktur – und die Leitlinie weist darauf hin, dass diese Verfahren typischerweise ergänzend zu hormonellen oder nicht-hormonellen Medikamenten eingesetzt werden. Gleichzeitig grenzt ACOG Phytoöstrogene wie Soja-Isoflavone und pflanzliche Nahrungsergänzungen klar ab: Es bestehe nicht genug Evidenz, die Wirksamkeit oder Sicherheit ausreichend zu belegen, zumal pflanzliche Supplements nicht in derselben Weise wie Arzneimittel hinsichtlich Sicherheit, Reinheit und Wirksamkeit reguliert seien. Für die Praxis entsteht so ein umsetzbarer Rahmen, der verschiedene Therapiewege nebeneinanderstellt, ohne das Gespräch über individuelle Risiken und Ziele zu verdrängen. ACOG arbeitet zudem an weiterführender „companion guidance“ zum genitourinären Menopausensyndrom, die für 2027 erwartet wird.
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