KI-Startup kämpft gegen Versicherungsablehnungen

RALEIGH / LONDON (IT BOLTWISE) –

In der heutigen Gesundheitslandschaft sehen sich Patienten zunehmend mit der Herausforderung konfrontiert, dass ihre Versicherungsansprüche abgelehnt werden. Laut Branchenberichten ist die Zahl der abgelehnten Anträge auf verschreibungspflichtige Medikamente zwischen 2016 und 2023 um 25 % gestiegen. Im Jahr 2023 lehnten Versicherer auf dem Affordable Care Act-Marktplatz 20 % aller Anträge ab. Trotz dieser hohen Ablehnungsrate reichen nur wenige Patienten eine Berufung ein, was oft auf die Komplexität und den Zeitaufwand zurückzuführen ist.

Ein innovatives Startup namens Counterforce Health, das im Frontier Coworking Campus in Raleigh gegründet wurde, hat eine KI-gestützte Lösung entwickelt, um diesen Prozess zu vereinfachen. Die von Counterforce Health entwickelte KI-Assistentin erstellt maßgeschneiderte Berufungsschreiben, indem sie die Versicherungspolicen der Patienten analysiert und potenzielle Argumente zur Stärkung einer Berufung identifiziert. Dies reduziert den Aufwand für Patienten und Kliniken erheblich.

Neal Shah, Mitbegründer von Counterforce Health, bringt seine Erfahrung aus der Finanz- und Gesundheitsbranche in das Unternehmen ein. Nach seiner Rückkehr von der Wall Street nach North Carolina, um sich um Familienmitglieder zu kümmern, gründete er CareYaya, eine Plattform, die Gesundheitsstudenten mit Familien verbindet, die häusliche Pflegekräfte suchen. Diese Plattform hat sich in nur drei Jahren von einem lokalen Dienst im Triangle zu einem landesweiten Netzwerk entwickelt.

Counterforce Health nutzt mehrere KI-Modelle, um Berufungen zu bearbeiten. Das System greift auf Daten von Versicherungsprüfungskommissionen und medizinischen Fachzeitschriften zurück, um Ansprüche zu unterstützen. Durch die Automatisierung dieses Forschungs- und Erstellungsprozesses soll das Tool die Hürden für Patienten senken, die sonst möglicherweise ganz auf Berufungen verzichten würden.

Einige Versicherungsunternehmen stehen aufgrund ihres eigenen Einsatzes von Algorithmen zur Ablehnung von Ansprüchen vor rechtlichen Herausforderungen. Shah beschreibt die aktuelle Situation als einen Wettstreit von „KI gegen KI“, bei dem Patienten ähnliche Werkzeuge benötigen, um nicht benachteiligt zu sein.

Mehrere Kliniken, darunter Wilmington Health, nutzen bereits die Plattform von Counterforce Health, um Patienten zu unterstützen. Auch Pharmaunternehmen haben Interesse an den Fähigkeiten der Plattform gezeigt. Der Dienst bleibt vorerst kostenlos für Patienten und Kliniken. Shah hat erklärt, dass eine Monetarisierung später erfolgen könnte, möglicherweise durch Gebühren für Kliniken oder Unternehmen, die die Plattform nutzen, und durch die Nutzung der Datenbank mit Versicherungsanspruchsdaten, die das System aufbaut.

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